一人で訪問する。でも、一人で支えるわけではない。グッドライフケアの多職種連携のリアル

ご本人やご家族のお話を伺って、今の状況や困っていること、これからどんな生活を送りたいのかを確認して、ケアプランを作成するケアマネジャーをしています。

僕は訪問介護士として、ケアマネジャーが作ったプランに沿って、ご利用者様のお宅でケアを行っています。加えて、今は管理者として、他の訪問介護士のシフト調整やサービスの品質管理などを行っています。

訪問介護の他に、訪問看護やデイサービス、福祉用具など、必要なサービスを複数組み合わせて提案します。その中で、古宮さんのように看護師の方に訪問していただく場合もあります。

そうですね。訪問看護師は、ご利用者様のご自宅に伺って、主治医の指示書やケアプランに沿って看護を行います。状態観察や医療的なケアはもちろんですが、ご家族への説明や相談対応、関係者への報告書の作成なども担います。夜間に容態が変わることもあるので、オンコール（夜間の緊急対応）当番もあります。

実際にサービスの提供が始まった後、ケアマネジャーも定期的にご利用者様のもとを訪問しながらプランを見直していきます。

私は病院で看護補助として10年ほど働いていました。脳外科やリハビリ、透析病棟、急性期病棟など、いろいろな現場を経験しました。認知症の方の一年間の記録をまとめて、看護協会で発表したこともあります。そうした経験を重ねる中で、よりステップアップしたいと思って、ケアマネジャーを目指したんです。

私は、最初は病院で看護師として働いていました。その後、家族の介護を経験して、一時は自宅の仕事を手伝いながら介護に関わる時期もありました。そこから個人クリニックや特別養護老人ホームにも勤務する中で、将来的には在宅で老後を過ごす方がこれからもっと増えていくと感じて、訪問看護の仕事に進みました。

私はこれまでの経験もあり、在宅ケアの必要性を強く感じていました。やっぱり自宅というのは多くの人にとって、穏やかになれる場所です。病院や特別養護老人ホームで働く中で、「早く家に帰りたい」という声をよく聞きました。ご利用者様が、周りのサポートによって、それまでやってきた生活を維持しながら暮らせる。そういった環境をサポートする重要な仕事だと感じています。

私は、この仕事に就く前は、そこまで詳しく在宅ケアについて知っていたわけではなかったので、不安な気持ちが大きかったです。基本的に一人でご利用者様の自宅に伺うので、トラブルがあったらどうしようとか、ご利用者様やご家族とうまく信頼関係を築けなかったらどうしようとか。どちらかといえば、責任が重くて難しい仕事というイメージでした。

僕もあまり詳しく知らなかったのですが、新卒で入社したこともあり、そもそも仕事のイメージがほとんどありませんでした。ご利用者様のお宅に一人で行って、その場で必要なことをして帰る、くらいのイメージしかありませんでした。

実際に働いてみると、訪問時は一人ですが、困ったときには上司や同僚、関係機関と相談しながら対応できる環境があるので、「一人で抱え込む仕事」ではないとわかりました。ご利用者様やご家族との信頼関係が築けたときの喜びや、その方らしい生活が支えられるやりがいも実感して、仕事への印象は大きく変わりました。

例えば私と米光さんは同じご利用者様のところに伺うことがあるのですが、シフトが重なって事務所で会ったときなんかに、よく口頭でやり取りします。ちょっと迷うことがあればその場で伝えて「じゃあ、次からこうしよう！」と解決できる場合もあります。

今日も先ほど、古宮さんと入れ替わりでご利用者様の家に伺った際に、口頭で色々と共有していただきました。「〇〇が必要」とか「こんな様子だった」とか。こういった情報共有は、ご利用者様の変化への気づきや、服薬忘れの防止に役立ちます。何も情報がない状態で、ご利用者様と向き合うのと、情報をもらって意識して観察するのとでは大きく異なります。

口頭でのやりとりはもちろんですが、チャットツールが導入されているのが大きいかもしれません。看護師には皆タブレットが支給されていて、そこに毎日報告を記入しています。同じチャットツールには介護士もケアマネジャーもログインできます。当社では早い段階からこのツールが導入されているのですが、本当に業務に欠かせません。

ケアマネジャーはご利用者様のもとに伺う機会が少ないので、特に情報共有のための社内システムは重要です。日頃からご利用者様と密に関わっている介護士や看護師からの情報をもとに、ケアのプランを組むことができます。

あとは、社内にさまざまな職種の人がいるのも大きいと思います。他社だとケアマネジャーの方に連絡したくてもレスポンスが遅く、ケアが滞ることもあるのですが、チャットツールですぐに連絡できるので、素早く対応できます。他にもGoogleカレンダーでスケジュールは共有できていますし、社内に設置されているカメラでお互いの状況はある程度見られます。

僕たち介護士だけでは、判断や対応ができないことも多々あります。例えば、ご利用者様が転倒してしまったとき、勝手に起こしたら、薬や血圧の影響で症状が悪化するなんてこともあるんです。でも、できる限り早く対応しなければいけない。そういうときに、社内に多職種のスタッフがいて、すぐに連絡が取れるとスムーズに対応できます。

米光さんが言うように、何かあったときにすぐに対応しやすくなるのが1番良いところだと思います。対応の速さによって、その後が大きく変わります。

あとは、より専門的にご利用者様に適したサービスを提供できるところも良いところです。特に当社には、福祉用具の担当がいますので、シャワーチェアひとつにしてもどんな形がいいのか、どのくらいのスペースで使うのかなど、細かく相談できますし、手配もスムーズです。

ご利用者様の思いや希望をしっかり聞くことが一番大切です。サービスを提供する側の視点だけではなく、ご利用者様がどのような生活を送りたいか、ご家族がどのような不安や希望を持っているかを理解することが、支援を考える際に最も大切だと考えています。信頼関係ができると、ご利用者様やご家族が本当の思いや困りごとを話してくださるようにもなります。

そうですね。1番最初のヒアリングは、その後のケアを円滑に行う鍵だと思います。契約の最初に、ご利用者様の家にご本人やご家族、ケアマネジャー、介護士、看護師、デイサービスの担当者など関わる人が集まる機会があります。そこでちゃんとご利用者様のお話を聞き出し、役割分担やどこまでを業務として引き受けるのかなどを、ケアマネジャーが中心となってしっかりと整理してくれると、良いサービスが提供しやすくなります。

その上でご利用者様の言葉だけではなく、表情や生活の変化など、小さなサインにも気づけるようにすることで、より良いサービスが提供できます。ケアマネジャーはご利用者様のもとを訪問する機会が少ない分、他の職種の方と連携して日々情報をもらうことで、その方らしい生活を続けられるように支援することを意識しています。

僕は、先ほどもお話しした通り、介護士だけでできることは限られているので、以前先輩に言われた「自分だけで判断するな」という言葉を大事にしています。そのため、勝手に動かず、できるだけ早く確認をとる、共有をするということが重要だと思います。

介護の仕事になるので、どうしても体力的にも精神的にも消耗する部分はあります。きつい言葉をかけられることもあるので、タフな人の方が向いている仕事かと思います。でも、認知症に関する知識をつけたり、訪問を重ねたりするうちに、少し俯瞰して状況を見られるようになります。それに、同じ事務所のスタッフ同士で情報共有したり相談したりすることで解決することもたくさんあります。

「帰れ！」なんて言われることもあるんですよ。でも、実際に入ってみたら、奥でご利用者様が倒れていた、ということもある。だから厳しい言葉をもらったとしても、「先生に報告しなきゃならないから、確認だけさせてくださいね」とか言って、家に入って行く図々しさが必要です。私も最初からできたわけではありませんが、経験を重ねて今のようになりました。なんとか、プロとしての自分を作って向き合うしかありません。

人と人との仕事なので、どうしてもきついときもありますよね。私も、「自分の成長のためだ」と思って向き合っています。だから、何か凹むようなことがあっても人に相談したり、逆に仲間が凹んでいるときには励ましたりできる人だとこの仕事に向いていると思います。

ICTなどの最先端の環境と多職種連携の力で、ご利用者様により良いサービスを届けられる職場です。情報共有は効率的ですし、介護士、看護師、リハビリ職、ケアマネジャーなど職種をまたいで連携しながら支援できることが、会社の大きな強みです。一人の力ではなく、チーム全体の専門性を生かして働けるので、人の役に立ちたいとか、ご利用者様にとってより良いケアを届けたいと考えていらっしゃる方は、ぜひ応募してみてください。